様式第12号(第13条関係)
年　　月　　日　　

　　(宛先)伊勢崎市　消防署長	
　	管理権原者又は防火管理者氏名	

　　　　　　	
自衛消防訓練通報書	
事業所の所在地	　	
事業所の名称	　	業態	　	
実施日時	　　　　　　年　　月　　日	時　　分から
時　　分まで	
訓練種別	　1総合訓練　2部分訓練(通報・避難・消火)	
参加人員	人	担当者	　　　　　　　　　　　電話	
訓練概要	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
　注1　訓練の種別欄については、該当するものを○で囲む。
　　2　訓練概要に実施内容が記載できない場合には、別紙とする。
　　3　※印の欄は、記入しないこと。