様式第19号(第15条関係)
煙火　	打上げ
仕掛け	　届出書	

年　　月　　日　　

　　(宛先)伊勢崎市　消防署長

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　(電話　　　)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
打上げ
仕掛け	予定日時	自
至	
打上げ
仕掛け	場所	　	
周囲の状況	　	
煙火の種類及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
打上げ、仕掛けに直接従事する責任者の氏名	　	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
　備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　3　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　　4　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。