様式第21号(第15条関係)

水道　	断
減	　水届出書	

年　　月　　日　　

　　(宛先)伊勢崎市　消防署長

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　(電話　　　)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
断
減	水予定日時	自
至	
断
減	水区域	　	
工事場所	　	
理由	　	
現場責任者氏名	　	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
　備考　1　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　3　断、減水区域の略図を添付すること。