様式第22号(第15条関係)
道路工事届出書
年　　月　　日　　

　　(宛先)伊勢崎市　消防署長

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　(電話　　　)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
工事予定日時	自

至	
路線及び箇所	　	
工事内容	　	
現場責任者氏名	　	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
　備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　3　工事施行区域の略図を添付すること。