様式第27号(第18条関係)
少量危険物等タンク水張(水圧)検査申請書
年　　月　　日　　

　　(宛先)伊勢崎市消防長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　電話　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
タンクの構造	形状	　	
	寸法	mm	容量	l	
	材質記号及び板厚	　	
タンクの最大常用圧力	kPa	
検査の種類及び検査希望年月日	　	
タンクの製造者及び製造年月日	　	
他法令適用の有無	高圧ガス保安法	労働安全衛生法	
	　	　	
※交付欄	　　　※経過欄
　　　　検査　　年　　　月　　　日
　　　　検査番号　第　　　　　　号	※手数料欄	
　備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　2　タンクの構造明細図書を2部添付すること。
　　　　3　※印の欄は、記入しないこと。