様式第１号（第２条関係）
（表）
横６ｃｍ

第　　号

立入検査証票

　　年　月　日交付

　　　　　　　　　　　　 縦
　　　　　　　　　　　　１１

伊勢崎市長　

　　　　　　　　　　　　ｃｍ

（裏）

階級　

氏名　

配属年月日

勤　務　部　署

所属
長印