様式第3号イ(第3条関係)
危険物製造所等変更許可証
許可番号	　　　　　　第　　　　　　　　　号	
申請者	住所	　	
	氏名	　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	
設置の内容	　	
　　　　年　　月　　日

伊勢崎市長　　　　　　　　印