様式第5号(第3条関係)
危険物製造所等	設置
変更	許可撤回願	

年　　月　　日

　(宛先)伊勢崎市長

　　　　　　届出者　住所
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　(電話　　　　　)
	
許可番号	　　　　　　第　　　　　　　　　号	
許可年月日	　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
撤回する理由	　	
＊受付欄	＊経過欄	
　	　	

　備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　2　＊印の欄は、記入しないこと。