様式第24号(第16条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　氏名

伊勢崎市長　　　　　　　　印

収去証

　危険物の貯蔵又は取扱いに伴う火災の防止のため必要がありますので消防法第16条の5第1項の規定により次のとおり収去します。