様式第26号(第19条関係)
危険物製造所等関係資料提出書

年　　月　　日

(宛先)伊勢崎市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　)
	
製造所等の別	　	設置許可番号	第　　　　　　　号	
設置場所	　	
資料提出の内容
(該当事項に○印を付ける。)	1　所有者等、名称、地名、地番等の変更
2　製造所等の使用休止(3箇月以上)又は再使用
3　災害発生
4　軽微な変更	
1　所有者等の変更	新	住所	　	
		氏名	　	
	旧	住所	　	
		氏名	　	
2　使用休止又は再使用	理由	　	
	期間	　	
	措置	　	
3　災害発生	日時	　	
	概要	　	
4　軽微な変更	期間	　	
	変更概要	　	
その他	　	
＊受付欄	＊経過欄	
　	
　備考1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　＊印の欄は、記入しないこと。