様式第27号(第19条関係)
火気使用工事届

年　　月　　日

(宛先)伊勢崎市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　)	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
工事の場所、工事の内容及び火気使用器具等	　	
火災予防上の措置	　	
着工予定期日	　	完了予定期日	　	
その他必要な事項	　	
＊受付欄	＊経過欄	
　	　	
　備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　2　工事の場所、工事の内容及び火気使用器具等の欄及び火災予防上の措置の欄は、各製造所ごとに整理して記入すること。
　　　　3　＊印の欄は、記入しないこと。