様式第4号(第4条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　住所

　　　　氏名　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　液化石油ガスの収去について

　液化石油ガスの試験のため必要がありますので、液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律(昭和42年法律第149号)第83条第3項の規定により次のとおり収去します。