様式第5号(第6条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　住所

　　　　氏名　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　印

報告の徴収について

　液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律(昭和42年法律第149号)第82条第1項の規定により、次の内容に関し報告を求めます。