様式第1号(第4条関係)

年　　月　　日　　

資産等報告書

伊勢崎市長　　　　　　　　印　　

　1　土地
所在	面積	固定資産税の課税標準額	摘要	
　	m2	円	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　(注)　1　信託している土地を含む。ただし、自己が帰属権利者であるものに限る。
　　　　2　共有の場合は、摘要欄にその持分を記入する。
　　　　3　相続により取得した場合は、摘要欄にその旨を記入する。

　2　建物の所有を目的とする地上権又は土地の賃借権
権利の目的となっている土地の所在	面積	摘要	
　	m2	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　(注)　1　共有の場合は、摘要欄にその持分を記入する。
　　　　2　相続により取得した場合は、摘要欄にその旨を記入する。

　3　建物
所在	床面積	固定資産税の課税標準額	摘要	
　	m2	円	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　(注)　1　共有の場合は、摘要欄にその持分を記入する。
　　　　2　相続により取得した場合は、摘要欄にその旨を記入する。

　4　預金・貯金

　　預金
預金の総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　(注)　当座預金及び普通預金を除く。

　　貯金
貯金の総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　(注)　普通貯金を除く。

　5　有価証券
種類	額面金額の総額	
　	円	
　	　	
　	　	
　	　	
　(注)　種類欄には、国債証券、地方債証券、社債券、金銭信託及びその他の別を記入し、その種類ごとに額面金額の総額(金銭信託については、元本の総額)を記入する。

種類	銘柄	株数	
株券	　	株	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	

　6　自動車・船舶・航空機・美術工芸品(取得価額が100万円を超えるものに限る。)

　　自動車
種類	数量	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　(注)　種類欄には、普通自動車、小型自動車、軽自動車及びその他の別を記入する。

　　船舶
種類	数量	
　	　	
　	　	
　	　	
　(注)　種類欄には、汽船、帆船及びその他の別を記入する。

　　航空機
種類	数量	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　(注)　種類欄には、飛行機、回転翼航空機、滑空機及びその他の別を記入する。

　　美術工芸品
種類	数量	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　(注)　種類欄には、絵画、彫刻、書、陶器、磁器、漆器、ガラス器、刀剣及びその他の別を記入する。

　7　ゴルフ場の利用に関する権利(譲渡することができるものに限る。)
　　ゴルフ場の名称
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	

　8　貸付金(生計を一にする親族に対するものを除く。)
貸付金の総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

　9　借入金(生計を一にする親族からのものを除く。)
借入金の総額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円