様式第1号(第3条関係)

ひとり親家庭等福祉手当受給資格認定申請書

年　　月　　日　　
　(宛先)伊勢崎市長

伊勢崎市ひとり親家庭等福祉手当条例施行規則第3条の規定により、関係書類を添えて申請します。
申請者	(フリガナ)

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男　・　女	
	　生年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	　住所
　伊勢崎市
電話番号　　　　(　　　)　　　　　　　　	
児童の氏名	生年月日	続柄	学校名・学年	
　	・　　・　　	　	小・中　　　年	
　	・　　・　　	　	小・中　　　年	
　	・　　・　　	　	小・中　　　年	
ひとり親家庭等となった原因	　	
□離婚　　　□未婚の母　　　□配偶者が死亡(交通事故　・　労働災害事故　・　その他)
□父母のいない児童を養育　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
障害の状態となった配偶者	
氏名	続柄	生年月日	障害の程度	
　	　	・　・	　
	
名義人(カタカナで記入)	口座の種類	□　普通
□　当座	口座番号	
　				
金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支店等名	

注意　1　太枠の中だけ記入してください。
　　　2　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
　	※　受付確認事項
(市記入欄)	対象児童　：　□　小学生　□　中学生	
		住所要件　：　□　6箇月以上（住民日：　　年　　　月　　　日）	
		国籍　：　□　日本　　　□　外国　(□永住者　□特別永住者)