様式第4号(第7条関係)
ひとり親家庭等福祉手当現況届

　（宛先）伊勢崎市長

受給者	 (フリガナ)

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男　・　女	
	　生年月日　　　　　　　・　　　・	
	　住所　　伊勢崎市

電話番号　　　　(　　　)　　　　　　　　	
児童の氏名	生年月日	続柄	学年	
	・　・	　	　　　　　　　　　　　　　　小
　　　　　　　　　　　　　　中	　　　年	
	・　・	　	　　　　　　　　　　　　　　小
　　　　　　　　　　　　　　中	　　　年	
	・　・	　	　　　　　　　　　　　　　　小
　　　　　　　　　　　　　　中	　　　年	
	・　・		　　　　　　　　　　　　　　小
　　　　　　　　　　　　　　中	　　　年	
受給理由	□離婚　　　　□未婚の母　　　□配偶者が死亡
□父母のいない児童を養育　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

上記のとおり相違なく、現況届を提出します。
なお、今後、受給資格の変更又は消滅があった場合は速やかに届出を行います。

　　　　　　年　　　月　　　日
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名