様式第6号(第9条関係)
ひとり親家庭等福祉手当受給資格	異動／消滅／減額届
額改定（増額）認定請求書	

年　　月　　日　
　　　(宛先)伊勢崎市長
住所　　　　　　　　　　　　　
(フリガナ) 　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり届出又は請求をします。
　　　事由の発生した年月日　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
異　　　動	□　全員が市内転居した場合　　□　受給者又は児童が氏名変更した場合	
	変更前	　	
	変更後		
振込先預金口座を変更する場合は、次に記入してください。	
名義人　　　　　　　　　　口座の種類　　　　　　　口座番号
　　　　　　　　　　　　　□　普通　□　当座	
銀行等名　　　　　　　　　　　　　　　　　　支店等名
　　　　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　　　　　　　店	
消滅	ア．児童が死亡した　　　　　　　　　　　　　
イ．市内に住所を有しなくなった
ウ．監護しなくなった
エ．婚姻 (事実婚を含む)　　
オ．その他　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　	
増額　又は　減額の　別　	増額　・　減額	
児童の氏名	生年月日	続柄	学校名・学年	
　	・　　・　　	　	小・中　　　年	
	・　　・　　		小・中　　　年	
　	・　　・　　	　	小・中　　　年	
増額した理由
	ア．	支給要件年齢に達した（小学校入学等）
イ．その他　（　　　　　　　　　　　　　）
	
減額した理由	ア．児童が死亡した
イ．市内に住所を有しなくなった
ウ. 監護しなくなった
エ．その他　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）