様式第9号(第10条関係)

未支給ひとり親家庭等福祉手当請求書
年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

住所　　　　　　　　　　　　　　
(フリガナ) 　　　　　　　　　　　　　
請求者　氏名　　　　　　　　　　　　印　
(養育者) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
死亡者との続柄　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　未支給ひとり親家庭等福祉手当について、次のとおり請求します。
請求金額	　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円	
未支給の期間	　　　　　年　　　月　から　　　年　　　月　まで	
認定番号	　　　　　　　　　第　　　　　　　　　　　号	
死亡者の氏名	　	
死亡者の住所	　	
　請求者の預金口座を記入してください。
フリガナ　　　　　　　　　　口座の種類　　　　　　　口座番号
名義人　　　　　　　　　　□　普通　□　当座	
銀行等名　　　　　　　　　　　　　　　　　　支店等名
　　　　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　店