様式第1号(第2条関係)
　出産祝金受給資格認定申請書	受付年月日	
	　	
対象児	フリガナ	　	父氏名	　	
	氏名	　			
			母氏名	　	
	性別	男・女	生年月日	・　・			
本籍地	　	
住所	電話(　　　)　　　　　　　　	
支給要件児童	氏名	生年月日	同居・別居	住所(別居の場合)	
	　	・　・	同　・　別	　	
	　	・　・	同　・　別	　	
	　	・　・	同　・　別	　	
	　	・　・	同　・　別	　	
出産祝金振込口座	口座名義人(カタカナで記入)	口座の種類	口座番号	
	　	普通・当座	　	
	金融機関名	本・支店名	
	　	　	

　出産祝金の受給資格の認定を申請します。
　　なお、資格審査のため、添付書類により証明すべきものを公簿等で確認することに同意します。
　　また、祝金を受給した際には、その情報を納税担当者へ通知することに同意します。

　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　(宛先)伊勢崎市長

申請者氏名