様式第5号(第6条関係)

　出産祝金支給原簿

対象児	フリガナ	　	父氏名	　	
	氏名	　			
			母氏名	　	
	性別	男・女	生年月日	・　・			
本籍地	　	
住所	電話(　　　)　　　　　　　　	
支給要件児童	氏名	生年月日	同居・別居	住所(別居の場合)	
	　	・　・	同　・　別	　	
	　	・　・	同　・　別	　	
	　	・　・	同　・　別	　	
	　	・　・	同　・　別	　	
出産祝金振込口座	口座名義人(カタカナで記入)	口座の種類	口座番号	
	　	普通・当座	　	
	金融機関名	本・支店名	
	　	　	
添付書類	　ア　戸籍謄本
　イ　出生証明書
　ウ　別居監護申立書
　エ　その他(　　　　　　　　)	公簿照会	　　　1　住民基本台帳
　　　2　戸籍
　　　3　納税
　　　　滞納の有無(　有　・　無　)	
申請年月日	年　　月　　日　　			
申請者の住民記録日	年　　月　　日　　　	第　　　　子目	
受付番号	第　　　　号	申請者氏名	　	
支給年月日	年　　月　　日　　	支給金額	金　　　　　　　円	
認定・却下年月日	年　　月　　日　　	認定・却下通知年月日	年　　月　　日