様式第1号(第2条関係)
　	受付番号	　	
	許可番号	　	
福祉交流館しまむら利用許可申請書
年　　月　　日　　
　　(宛先)伊勢崎市長

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　(　)　　　　　　　　　　
　次のとおり利用したいので申請します。
利用室名	　	
利用日時	　	
行事名	　	集合予定人員	人	
行事内容	　	
	開始時間	時　　　　分	終了時間	時　　　　分	
会場責任者	住所	　	
	氏名	　	電話番号	(　　)	

使用料	円	
備考	　	
　※太枠の中は、記入しないでください。