様式第2号(第3条関係)
　	受付番号	　	
	許可番号	　	
福祉交流館しまむら利用許可書
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　印　　

　次のとおり利用を許可します。
利用室名	　	
利用日時	　	
行事名	　	集合予定人員	人	
行事内容	　	
	開始時間	時　　　分	終了時間	時　　　分	
会場責任者	住所	　	
	氏名	　	電話番号	(　　)	

使用料	円	
備考