様式第3号(第5条関係)
福祉交流館しまむら使用料減免申請書

年　　月　　日　　

　　(宛先)伊勢崎市長

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　(　)　　　　　　　　　　

　次のとおり使用料の減免を受けたいので申請します。
利用日時	　	
利用室名	　	
行事名	　	
申請理由	　	
使用料	　　　　　　　　　　円	
減免額	　　　　　　　　　　円