様式第4号(第6条関係)
福祉交流館しまむら利用取消許可申請書

年　　月　　日　　

　　(宛先)伊勢崎市長

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　(　)　　　　　　　　　　

　次のとおり利用の取消しをしたいので申請します。
利用日時	　	
利用室名	　	
行事名	　	
申請理由	　	
利用許可年月日	年　　月　　日	利用許可番号