様式第5号(第6条関係)
福祉交流館しまむら利用取消許可書
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

伊勢崎市長　　　　　　　　印　　

　次のとおり利用の取消しを許可します。
利用日時	　	
利用室名	　	
行事名	　	
申請理由	　	
利用許可年月日	年　　月　　日	利用許可番号	　	

備考