様式第6号(第7条関係)
福祉交流館しまむら使用料還付申請書
年　　月　　日　　

　　(宛先)伊勢崎市長

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　(　)　　　　　　　　
　次のとおり使用料の還付を申請します。
利用日時	　	
利用室名	　	
行事名	　	
申請理由	　	
利用許可年月日	年　　月　　日	利用許可番号	　	

還付内容	　	区分	金額	
		既納使用料	円	
		還付額	円	
　※利用許可書及び利用取消許可書を添付してください。
　　太枠の中は、記入しないでください。