様式第4号(第6条関係)(共同利用資金)

農業近代化資金利子補給金請求書

年　　月　　日　　
　(宛先)伊勢崎市長

所在地　　　　　　　　　　　　
融資機関名　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　印　

　　　　　年度　　期分の農業近代化資金利子補給金　　　　　　　　　　　　円を請求します。
利子補給件数	件	
利子補給金	円	
振込先金融機関名	　	本・支店名	本店
支店	
口座種類	普通・当座	口座番号	　	
フリガナ
口座名義