様式第１号（第３条関係）
(表面)
中小企業活性化資金融資申請書
企業名
代表者
住所
電話番号	　
　	業種	
		　　　業	
経歴
(法人沿革)	　	資本金	千円	
従業員数　　　　　　　　　人
うち家族従業員　　　　　　人	
		創業	年　月　日	所属組合名	　	
借入計画	借入申請額	千円	借入申請理由	　	
	借入希望金融機関	　			
	資金使途	運転資金・設備資金			
	借入希望期間	　年　月　日から
(　年　月)
　年　月　日まで
(うち据置期間　　月)	資金使途明細	支払明細	金額	支払先・支払日	
				　	　	　	
	資金計画	本借入金	自己資金	金融機関借入	個人借入	支払手形	その他	計	
		　	　	　	　	　	　	　	
	返済計画	返済開始日	毎回返済額	最終返済額	返済回数	　	
		　	　	　	　		
企業概要	事業実績	最近６箇月間の売上額対前年売上比較
(単位千円)　	最近２箇年の実績
(単位千円)	
		前年売上高	今年売上高		
		年　月	千円	年　月	千円	科目	年	年	
		年　月	千円	年　月	千円	売上高	　	　	
		年　月	千円	年　月	千円	仕入高	　	　	
		年　月	千円	年　月	千円	期末在庫高	　	　	
		年　月	千円	年　月	千円	　	　	　	
		年　月	千円	年　月	千円	　	　	　	
		計	千円	計	千円	純損益高	　	　	
		対前年売上増減額
千円	対前年売上増減比率
％				

(裏面)
企業概要	資産負債状況	資産	負債	所有不動産	
		現金預金　　　　　千円
受取手形
売掛金
商品・原材料
土地・建物
機械・器具
その他	支払手形　　　　　千円
買掛金
借入金
未払金
割引手形

その他	所有	土地	建物	
					m2	m2	
				借用	m2	m2	
		　 計	　 計				
担保物件の明細	　	保証付	有・無	
連
帯
保
証
人	氏名(年齢)・住所	職業	経歴年数	資産	負債	年収	関係	
	（　）
　
　	　	　	　	　	　	　	
	（　）
　
　	　	　	　	　	　	　	
　伊勢崎市中小企業活性化資金融資促進条例第５条の規定により申請いたします。
　　　　年　　月　　日
　(宛先)伊勢崎市長	事務所所在地の略図	　（地図の別紙添付も可）	
	
金融機関記入欄	　	
融資利率	年　　　　％	貸付予定日	年　　月　　日	　	
　	金融機関意見	　	
	　		
　上記理由により申込みについては適当と認めます。
　　　　　　年　　月　　日
取扱金融機関名
代表者名  　　　　　　	
　	金融機関担当者氏名