様式第3号(第5条関係)
中小企業活性化資金融資報告書
融資先	企業名代表者名	　	
	住所	　	
融資金額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
融資利率	　年利　　　　　　　　　％	
貸付日	　　　　　　年　　月　　日	
融資期間	　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　年　　　月　　　日まで	(　　　年　　　月)	
	　　　　　　うち据置　　　　月	
資金使途	　　運転資金　　　　　設備資金	
返済方法	　　　　年　　月　　日を第1回とし、以後毎月　　日に　　　　　　　円宛分割弁済し、最終弁済に残額　　　　　　円で完済する。	
　上記のとおり融資したので報告します。
　　　　年　　月　　日
取扱金融機関名　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　
　　(宛先)伊勢崎市長

償還明細
元金償還	償還金額

(A)
	償還内訳	融資残額

(B)融資額－償還済	市償還金残額
(B)×55％	
年度	月		金融機関償還金

(A)×45％	市償還金

(A)×55％			
年度	4	　	円	円	円	円	
	5	　					
	6	　					
	7	　					
	8	　					
	9	　					
	10	　					
	11	　					
	12	　					
	1	　					
	2	　					
	3	　					
	計	　	　	　	　	　	
年度	計	　	　	　	　	　	
	累計	　	　	　	　	　	
年度	計	　	　	　	　	　	
	累計	　	　	　	　	　	
年度	計	　	　	　	　	　	
	累計	　	　	　	　	　	
年度	計	　	　	　	　	　	
	累計	　	　	　	　	　	
年度	計	　	　	　	　	　	
	累計	　	　	　	　	　	
年度	計	　	　	　	　	　	
	累計	　	　	　	　	　	
年度	計	　	　	　	　	　	
	累計	　	　	　	　	　	
年度	計	　	　	　	　	　	
	累計	　	　	　	　	　	
年度	計	　	　	　	　	　	
	累計	　	　	　	　	　	
年度	計	　	　	　	　	　	
	累計