様式第4号(第7条関係)

年　　月　　日　　

　　(宛先)伊勢崎市長

取扱金融機関名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　

中小企業活性化資金継続預託申請書
　次のとおり標記資金の継続預託を受けたいので申請します。　　　　　(単位；千円)
番号	貸付年度	融資先住所・氏名	当初融資額

A	　　　　年3月31日までの償還額
B	　　　　年4月1日現在融資残高
(A－B)C	市償還金元金残額	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	

番号	貸付年度	融資先住所・氏名	当初融資額

A	　　　　年3月31日までの償還額
B	　　　　年4月1日現在融資残高
(A－B)C	市償還金元金残額	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	作成者氏名