様式第11号(第29条関係)
料金後納郵便物差出依頼票
会計	所属コード	款	項	目	細目	細々目	　	課長	係長	係

印	課名	
　	　	　	　	　	　	　						
											内線(電話)	

	差出人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

所属職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　	

郵便物の種類	特殊取扱いの種類	量目別	数量	単価	合計料金	摘要	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	
(伊勢崎市控え)