様式第6号(第14条関係)

公印事故報告書

年　　月　　日
　　伊勢崎市長　　　　様

公印保管者　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　印

　次のとおり公印に事故があったので報告いたします。
印影の文字	　	
事故発生年月日	　	
事故の内容	　	
事故後の処理	　	
その他参考事項