様式第1号(第4条関係)

住所等異動届

年　　月　　日

　　伊勢崎市長　　　　様

所属　　　　　　　　　　

職氏名　　　　　　　　　　

　　次のとおり異動を生じたので届け出ます。

　1　異動事項(該当欄を○で囲む。)

　　現住所、氏名、学歴、資格、賞罰、電話番号

　　　旧

　　　新

　2　異動年月日　　　　　　年　　月　　日

　3　理由
	
　注1　学歴、資格、賞罰の場合は、「旧」欄の記入を要しない。
　　2　「理由」欄は、賞罰について記載すること。
　　3　証明書等の参考書類を添付すること。
　　4　提出部数は、1部とする。