様式第4号(第7条関係)
(表)
出勤簿	職名	　	氏名	　	
〔　　月〕　　　　　　　〔　　月〕　　　　　〔　　月〕　　　　〔　　月〕
日付	出勤欄	事由	出勤欄	事由	出勤欄	事由	出勤欄	事由	
1	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	　	　	　	　	
16	　	　	　	　	　	　	　	　	
17	　	　	　	　	　	　	　	　	
18	　	　	　	　	　	　	　	　	
19	　	　	　	　	　	　	　	　	
20	　	　	　	　	　	　	　	　	
21	　	　	　	　	　	　	　	　	
22	　	　	　	　	　	　	　	　	
23	　	　	　	　	　	　	　	　	
24	　	　	　	　	　	　	　	　	
25	　	　	　	　	　	　	　	　	
26	　	　	　	　	　	　	　	　	
27	　	　	　	　	　	　	　	　	
28	　	　	　	　	　	　	　	　	
29	　	　	　	　	　	　	　	　	
30	　	　	　	　	　	　	　	　	
31	　	　	　	　	　	　	　	　	

(裏)
〔勤務状況集計表〕
　　　月
出勤	出張	年休	病休	特休	介護	欠勤	遅刻	振替	宿直休養	時間外	職免	育児休業	休職	　	所属長印	
　	　	日	時間	　	　	日	時間	　	　	　	　	日	時間	　	　	　		　	
　　　月
出勤	出張	年休	病休	特休	介護	欠勤	遅刻	振替	宿直休養	時間外	職免	育児休業	休職	　	所属長印	
　	　	日	時間	　	　	日	時間	　	　	　	　	日	時間	　	　	　		　	
　　　月
出勤	出張	年休	病休	特休	介護	欠勤	遅刻	振替	宿直休養	時間外	職免	育児休業	休職	　	所属長印	
　	　	日	時間	　	　	日	時間	　	　	　	　	日	時間	　	　	　		　	
　　　月
出勤	出張	年休	病休	特休	介護	欠勤	遅刻	振替	宿直休養	時間外	職免	育児休業	休職	　	所属長印	
　	　	日	時間	　	　	日	時間	　	　	　	　	日	時間