様式第9号(第15条関係)
　	※許可番号	　	

営利企業等従事許可申請書
年　　月　　日

　伊勢崎市長　　　　様

所属　　　　　　　　　　　

職氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり営利企業等の従事許可を得たいので、関係書類を添えて申請します。

1　営利企業等の名称

2　所在地

3　事業内容

4　地位

5　勤務の態様　　常勤・非常勤　　　　時から　　　　時まで
　　　　　　　　　 　　平均して1月　　　　日・1日 　　　　時間

6　収入額　　年収・月収・その他(　　　　円)

7　従事期間　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間
　　　　　　　　　　　 　　　年　　　月　　　日

8　理由	
　所属長の意見

所属長　　　　　　　　　　　	
　上記のことについて許可する。(しない。)
　　　　　年　　月　　日

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印	
　注　提出部数は、2部とする。