様式第18号(第36条関係)

職員死亡報告書

年　　月　　日

　伊勢崎市長　　　　様

所属長　　　　　　　　　　　

　職員が死亡したので、報告します。

1　死亡職員の職氏名

　生年月日　　　　　　　　年　　月　　日生(　　　　歳)

2　住所

3　死亡の原因
	
4　死亡年月日　　　　年　　月　　日午	前

後	　　　　時　　　　分	

5　その他必要と認める事項