様式第12号(第24条関係)
深夜勤務・時間外勤務制限請求書
年　　月　　日　　
　伊勢崎市長　　　　様	
次のとおり	□養育
□介護	のため	
□深夜勤務
□時間外勤務
　　　　　　	の制限を請求します。	
所属　　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　　	
1　請求に係る子又は要介護者	氏名
続 柄 等
生年月日　　　　　　　　　　　　　　　 年　　　月　　　日生(□出産予定日)	
	養子縁組の効力が生じた日	年　　　月　　　日　　　　　　　　 	
2　職員の配偶者で当該子の親である者の有無及び状況	□有	□深夜において就業している。
□負傷、疾病、身体上又は精神上の障害により養育が困難である。
□産前6週間(多胎妊娠の場合は、14週間)又は産後8週間以内である。
□上記のいずれにも該当しない(養育ができる。)。	□無	
3　要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	
4　請求に係る期間	深夜勤務の制限	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	□毎日
□その他(　　　　　　　　　　　)	
	時間外勤務の制限	年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで
□　1年　　□　1年に満たない期間(　　　　月)	
(注)1　子を養育するために深夜勤務の制限を請求する場合には、当該請求に係る子が満6歳に達する日以後の最初の3月31日以前の日を制限終了日として請求すること。
　　2　「生年月日」欄は、請求に係る者が子である場合のみ記入すること。なお、請求に係る子が請求の際に出生していない場合には、「生年月日」欄に出産予定日を記入し、□出産予定日にレ印を記入すること。
　　3　請求に係る子が養子の場合は、「養子縁組の効力が生じた日」欄にその日を記入すること。
　　4　「職員の配偶者で当該子の親である者の有無及び状況」欄は子を養育するために深夜勤務の制限を請求する場合のみ記入すること。
　　5　深夜において就業している者とは、深夜における就業日数が1月に3日を超えるものをいう。	
所属長の副申
所属長　職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
上記のことについて許可する。(しない。)
　　　　　年　　月　　日
伊勢崎市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　	
注　提出部数は、2部とする。