様式第1号(第26条関係)
　個人票	所属	　	

個人No.	　	フリガナ
氏名	　	生年月日
性別	　	

健診年月日	　	判定	　	　	　	　	
年齢	　	　	　	　	　	　	
業務名	　	　	　	　	　	　	
既往歴	　	　	　	　	　	　	
診察	　	　	　	　	　	　	
身長	　	　	　	　	　	　	
体重	　	　	　	　	　	　	
標準体重	　	　	　	　	　	　	
腹囲	　	　	　	　	　	　	
肥満度	　	　	　	　	　	　	
視力	右	　	　	　	　	　	　	
	左	　	　	　	　	　	　	
聴力	右	1000Hz
4000Hz	　	　	　	　	　	　	
	左	1000Hz
4000Hz	　	　	　	　	　	　	
	検査法	　	　	　	　	　	　	

胸部X線検査

フィルムNo.	　No.	　	　No.	　No.	　No.	　No.	
喀痰検査	　	　	　	　	　	　	
血圧	　	　	　	　	　	　	
貧血検査	赤血球数	　	　	　	　	　	　	
	血色素量	　	　	　	　	　	　	
肝機能検査	GOT	　	　	　	　	　	　	
	GPT	　	　	　	　	　	　	
	γ―GTP	　	　	　	　	　	　	
血中脂質検査	LDLコレステロール	　	　	　	　	　	　	
	トリグリセラロイト	　	　	　	　	　	　	
	HDLコレステロール	　	　	　	　	　	　	
糖尿病検査	血糖	　	　	　	　	　	　	
	尿糖	　	　	　	　	　	　	
腎・泌尿器検査	尿蛋白	　	　	　	　	　	　	
心電図検査	　	　	　	　	　	　	
その他の法定検査	　	　	　	　	　	　	
医師の診断	　	　	　	　	　	　	
健康診断を実施した医師の氏名　印	　	　	　	　	　	　	
医師の意見	　	　	　	　	　	　	
意見を述べた医師の氏名　印	　	　	　	　	　	　	
歯科医師による健康診断	　	　	　	　	　	　	
歯科医師による健康診断を実施した歯科医師	　	　	　	　	　	　	
歯科医師の意見	　	　	　	　	　	　	
意見を述べた歯科医師の氏名　印	　	　	　	　	　	　	
食後時間血清情報	　	　	　	　	　	　	
備考