様式第4号(第31条関係)
秘　　　　　　　　　　　　復職者等状況報告書(第　回)

年　　月　　日

伊勢崎市長　様

所属　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　

　伊勢崎市職員安全衛生管理規程第31条の規定により、次の者の状況を報告します。	
所属	職氏名	
生年月日　　　　　　年　　月　　日	年齢	
観察出勤期間	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで　　　　　日間	
勤務態度
特に積極性対人態度	　	
勤務成績概要	　	
その他性格上及び言行上気付いたこと	　	
私生活上の特異点	　	
身体状況	　	
その他参考事項