様式第1号(第2条関係)

寄附申出書
年　　月　　日
　　(宛先)伊勢崎市長
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は団体名　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　

　伊勢崎市へ次のとおり寄附の申出をいたします。

寄附額	　	
寄附が物品又は労力等の場合はその内容	　	
同上見積金	　	
摘要