様式第3号(第3条関係)
年　　月　　日　　
　　住所
　　　氏名　様

伊勢崎市長　　　　　　　　印

御寄附の申出について

　　　　　　年　　月　　日あなたから本市に対し貴い御寄附の申出を受け、誠にありがとうございました。心から厚くお礼申しあげます。しかし、誠に遺憾ではありますが、下記の事由により受理いたしかねますので、あしからず御了承いただきたく通知いたします。
記