様式第4号(第8条関係)
補導連絡カード
少年	ふりがな
氏名	　	住所	町　　　番号

番地	
	生年月日	　　　年　　　月　　　日　生　　　歳	性別	男・女	
	学校	　	勤務先	　	
保護者名	　	職業	　	続柄	　	
行為(◎主たるもの・○従たるもの)	日時	年　　月　　日　　時　　分　頃	場所	　	
	ア　触法行為	イ　凶器所持	ウ　乱暴	
	エ　けんか	オ　たかり	カ　家出及び浮浪	
	キ　無断外泊	ク　怠学	ケ　怠業	
	コ　金銭濫費	サ　物品持ち出し	シ　女性へのいたずら	
	ス　不純異性交遊	セ　飲酒	ソ　喫煙	
	タ　不良交遊	チ　不良団加盟	ツ　盛り場はいかい	
	テ　不健全娯楽場への出入り	ト　賭博類似行為	ナ　夜遊び	
	ニ　その他	　	　	
連絡先	連絡先名称	　	
	連絡年月日	年　　月　　日　	連絡者名	　	
	担当者名	　	整理番号