様式第6号(第10条関係)
継続補導票	担当者名	　	
対象者	氏名	生年月日	性別	
	　	年　　月　　日生	男・女	
保護者	氏名	年齢	職業	学歴	続柄	
	　	　	　	　	　	
家族関係	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
原因・動機	家庭	厳格	溺愛	不和	放任	貧困	無理解	監督不十分	その他	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
	本人	性格	情緒	学力不振	虚弱	放浪性	浪費癖	性癖	その他	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
交遊	氏名	性別	年齢	職業、学校等	
	　	　	　	　	
非行歴	行為	処置年月日	処分結果	非行危険性判定	
	　	年　　月　　日	　	　	
通告	区分
日付等	保護者	学校	職場	委託機関	その他	
	年　　月　　日	　	　	　	　	　	
	受理者						
備考