様式第２号（第２関係）
点　検　項　目	点　 検　 結　 果		
	判　定	不　備　内　容		
	貯蔵又は
取扱い数量	□　適			
		□　否			
	火気の使用制限	□　適			
		□　否			
	漏れ・あふれ又
は飛散の防止	□　適			
		□　否			
	容器	□　適			
		□　否			
		計器類に
関する監視	□　適			
			□　否			
		タンク本体	□　適			
			□　否			
		配管	□　適			
			□　否			
備　　　　　　　　考		
備考　１　判定の欄は、適正な場合は「適」の□印にレ点を記入し、不備のある場合は「否」の□にレ点を記入するとともに、不備内容の欄にその内容を記入すること。
　　　２　状況及び措置内容の欄には、点検時の点検項目の状況及び点検の際措置した内容を記入すること。
　　　３　該当のない点検項目については、状況及び措置内容の欄に「該当なし」と記入すること。