様式第１号

委任状

　　年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

所在地　　　　　　　　　　　
商号・名称　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　印
(実印)

　私は、次の者を代理人と定め、　　年　　月　　日から　　年　　月　　日までの貴市との間における次の事項に関する権限を委任します。

代理人	
所在地

名称

職氏名　　　　　　　　　　印

TEL　　　　　　　　　　FAX	

委任事項

1　入札及び見積りに関する件
2　契約締結に関する件
3　契約金、保証金及び前払金の請求受領に関する件
4　復代理人選任に関する件
5　代金の請求及び受領に関する件