様式第2号(第14条関係)
年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

(申込者)住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

水道使用申込書

　1　水道使用者
　　　　　　住所
　　　　　　氏名
　　　　　　電話番号

　2　給水装置所有者(水道使用者と異なる場合に記入してください。)
　　　　　　住所
　　　　　　氏名
　　　　　　電話番号

　3　水栓番号　　　　　―

　4　水栓所在地

　5　使用開始日　　　　　　年　　月　　日

　上記のとおり、水道を使用したいので申し込みます。
1　料金の納付及び給水装置については、伊勢崎市給水条例及び伊勢崎市給水条例施行規程を遵守します。また、これに違反したときは、その処分に従い、異議の申立てはいたしません。
2　検針及び漏水調査並びに修繕のため、宅地内に立ち入ることを同意します。