様式第２号の２（第１４条関係）
水 道 使 用 開 始 届

※ 伊勢崎市給水条例に基づき、水道の使用を申し込みます。
なお、契約保証金を納入しないとき、又は水道料金を滞納したときは、給水を停止されても異議の申し立てはいたしません。

　(宛先)伊勢崎市長

記　入　日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
使用開始日
(又は開始予定日) 　　　　　　　年　　　　月　　　　日	

太枠内に御記入ください

これからの住所（水道を使用するところ）　〒　　　　　　　　　　（団地・アパート・マンション名　部屋番号）

使用者	ﾌﾘｶﾞﾅ	電　　話（　　　　　）　　　　－

携帯電話（　　　　　）　　　　－	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
　　　　　・書類の送付先がこれからの住所（水道を使用するところ）と違う場合は、送付先欄に記入してください。
送　付　先	（団地・アパート・マンション名　部屋番号）
住所
	
	ﾌﾘｶﾞﾅ	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　　）　　　　－	

届出者	氏名　　　　　　　　　　　　電話（　　　）　　－	

いままでの住所　〒

	伊勢崎市内の場合
お客様番号	

	

	

			

口座名義人　　　　　　　　　　　　　　　  	
※ 伊勢崎市内で転居される方で引き続き同じ口座から
振替を希望される方は御記入ください。

（上下水道局記入欄）
　　受付年月日　　　　　年　　月　　日

調定月	初回
次回	月	地　図
情　報	－　　　　－	
お客様
番　号									水　栓
所在地	

メータ番　号		口 径		メータ
位　置		共　同
住　宅		

指針	㎥	
指針	㎥	前回調定時
指　　　針	／　　　　　　　　
㎥	

使用者		チェック		

摘要　　□丙解除、　□乙解除、　□通水確認	

	
受付者		窓口 ・ 郵送 ・その他