様式第4号(第16条関係)

年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

(届出者)住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

給水装置管理人選定届

　次のとおり管理人を選定したので、お届けします。

　　(管理人)
　　　　　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　電話番号

　　(所有者)
　　　　　住所
　　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　電話番号
　　　　　水栓番号　　　　　　　―
　　　　　水栓所在地