様式第5号(第17条関係)

年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

(届出者)住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

給水装置(所有者代理人・管理人)変更届

　次のとおり給水装置の所有者代理人・管理人を変更したので、お届けします。

　　(旧)　住所
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　電話番号

　　(新)　住所
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　電話番号
　　(所有者)
　　　　　　　住所
　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　電話番号
　　　　　　　水栓番号　　　　　　　―
　　　　　　　水栓所在地