様式第6号(第18条関係)

年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市長

(届出者)住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

メーター亡失(損傷)届

　市上下水道局貸与のメーターを亡失(損傷)しましたので、お届けします。なお、上下水道局により算出されたメーターの代金を弁償するとともに、今後の管理には、十分に注意いたします。
水栓番号	　　　　　　　―	
水栓所在地	　	
亡失(損傷)年月日	　　　　　年　　月　　日	
メーター番号	　	
弁償金額	　　　　　　　　　　　円(φ　　　　　mm)	
使用者	住所
氏名